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3 surface anterior composite$255$190

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1 surface posterior composite$220 $135

D2392

2 surface posterior composite$235 $165

D2393

3 surface posterior composite$255 $190
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D2740All Porcelain$1,300$975
D2750 Porcelain fused to metal$1,100$875

D2950/ D2954

Core build up/ Post and Core$190/ $225FREE
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D3310Anterior root canal$906$680
D3320 Porcelain fused to metal$1,040$780

D3330

Core build up/Post and Core$1,300$980
CodesProcedureStandard FeeMember Fee

D7140

Simple extraction$225$170

D7210

Surgical extraction$275$200

D7230

Impacted wisdom tooth$350$275
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D4355

Full-mouth debridement$225$170
D4341Deep cleaning (per quadrant)$250$187

D4342

Deep cleaning 1 – 3 teeth$180$135
Peridex antibiotic irrigation and rinse$25FREE
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D6110/ D6120

Complete dentures (each)$1,300$975

D6211/ D6212

Acrylic partial (each)$1,200$935

D6213/ D6214

Cast frame partial (each)$1,550$1,140

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